Ulcerul – Tratament

Ulcerul – Tratament

Complicatii

Fumatul, consumul de alcool si cofeina provoaca iritarea mucoasei gastrice si aparitia leziunilor. In cazul resimtirii unor dureri in epigastru, nu este recomandata apelarea imediata la medicamente analgezice. Desi acestea conduc la o ameliorare a durerii pe termen scurt, in acelasi timp ataca si mucoasa din intestinul subtire. Medicamentele analgezice ar trebuie administrate numai dupa consultarea medicului. In cazul afectiunilor cronice, care necesita un tratament pe termen lung (cum ar fi reumatismul articular cronic), renuntarea la aceste medicamente este posibila doar in anumite conditii insa de cele mai multe ori, cei suferinzi nu pot renunta la acestea. In astfel de cazuri trebuie sa verificati daca nu este posibila folosirea unor medicamente mai noi, mai usor tolerate de stomac.

Complicatiile ulcerului constau in urmatoarele:

  • Soc hemoragic
  • Perforare (ruperea ulcerului)
  • Penetrare (extinderea ulcerului la organele invecinate)
  • Pilorostenoza (ingustarea orificiului piloric)
  • Intarirea maligna in special in cazul combaterii bacteriei Helicobacter
  • Frecventa acestei complicatii este insa un subiect controversat.

Ulcerul sangerand:

Ulcerul gastric si ulcerul duodenal pot sangera inca de la primele simptome, insa si ca ulcere recurente in cazul unei ulcer cronic. Tratamentul cu anumite medicamente analgezice sau in combinatie cu cortizon reprezinta cel mai important factor de risc. Barbatii cu varsta inaintata (peste 60 de ani) care prezinta complicatii de ulcer mai vechi si un diametru al ulceratiilor de peste 2 centimetri sunt mai expusi riscului de sangerare.

Aproximativ 10% din toate cazurile de ulcer sangereaza, iar 10% din sangerari se sfarsesc fatal. Orificiul piloric este inconjurat de vase mari de sange care pot fi afectate in cazul unei sangerari a ulcerului, provocand o hemoragie a acestora. Viata pacientului este pusa in pericol deoarece in cazul unei operatii de urgenta, accesul in aceasta zona a corpului este dificil, existand riscul neopririi la timp a sangerarii. Sangerarile cronice ale ulcerului raman deseori neobservate, fiind depistate doar cu ocazia examinarilor de rutina, deoarece se reflecta in valori ale sangelui care indica anemia. Sangerarile acute se pot sfarsi dramatic. Printre simptome se numara pierderea masiva de sange (sangele rosu este eliminat prin scaun, varsaturi cu sange si soc hemoragic).

In cazul in care exista suspiciunea unei sangerari a ulcerului, pacientul trebuie transportat imediat la cel mai apropiat spital si examinat! In cazul pierderilor masive de sange, sistemul circulator trebuie stabilizat prin transfuzii de sange si glucoza. Dupa sau in timpul stabilizarii sistemului circulator, se va incerca localizarea endoscopica a sursei de sangerare si ameliorarea acesteia iar prin injectarea de Suprarenin sau/si adeziv pe baza de fibrina. Daca tehnicile endoscopice nu dau nici un rezultat, se va incerca oprirea sangerarii pe cale chirurgicala. Pentru aceasta se va deschide abdomenul, se va localiza sursa sangerarii si se va indeparta ulcerul. In plus, ulcerul sangerand va fi cusut cu fir. Indepartarea unei portiuni de stomac este necesara in zilele noastre doar in cazuri foarte izolate.

Ulcerul perforat:

Perforatiile sunt mai frecvente in cazul ulcerului duodenal decat cel gastric. Acestea formeaza o legatura intre duoden sau stomac si organele invecinate (pancreas, colon) sau cavitatea abdominala libera. Cel mai important factor de risc consta in administrarea anumitor medicamente antinevralgice. Sunt tipice durerile care se instaleaza spontan in abdomenul superior cu raspandire in spate. Radiografiile cavitatii toracice indica in cazul perforatiei, prezenta aerului sub cupola diafragmei, care in mod normal nu ar trebui sa se afle acolo. Odata interpretata radiografia de medicul chirurg, acesta va solicita imediat o operatie de urgenta. In plus se vor administra antibiotice puternice deoarece infectia mucoasei gastrice poate pune viata in pericol chiar si in zilele noastre! De regula aceste ulceratii sunt cusute sau sectionate. Metoda indepartarii unei parti din stomac este o procedura rara.

Pilorostenoza (ingustarea orificiului piloric):

Pilorostenozele se formeaza din cauza ulcerelor in anumite zone ale stomacului. Acestea pot fi urmarile infectiilor mucoasei gastrice, fie ale ulceratiilor acute sau ca urmare a vindecarii ulcerului. Pacientii consuma alimentele in cantitati mici si prezinta numeroase episoade de varsaturi, astfel ca pierd in greutate. Diagnosticarea se bazeaza pe o endoscopie a zonei stomacului si intestinului. Atunci cand pilorostenoza se formeaza printr-o gastrita in jurul unui ulcer acut, probabilitatea de aparitie a acestei ingustari dupa tratament este foarte mare. Contextul se modifica in cazul pilorostenozei acute. Aceasta se formeaza prin ingustarea cicatricilor care raman in urma vindecarii fiecarui ulcer, deoarece acestea nu se vindeca in mod spontan, ci necesita o redeschidere prin dilatare cu balon endoscopica. Riscul reaparitiei ingustarii este foarte mare inclusiv in tratamentele cu medicamente. In acest caz este necesara operatie. Pasajul este restabilit cu ajutorul unei piloroplastii.

Ulcere – tratament si prevenire

Tratament

Un anumit procent (de pana la 40%) al ulceratiilor gastrice si duodenale se vindeca spontan. Procesul de vindecare este facilitat de modificarea contextului activ psiho-vegetativ al pacientului. Aceasta teorie este sustinuta de studiile stiintifice, care au demonstrat ca aproximativ 40- 50% dintre pacienti s-au vindecat prin tabletele placebo (pseudo-medicamente fara substante active). Eficienta medicamentelor antiacide o depaseste cu putin pe cea a medicamentelor placebo. Ulcerele necomplicate sunt tratate ambulatoriu, nu este necesar repausul la pat. Scopul tratamentului consta in oprirea rapida a durerilor, vindecarea ulcerului si profilaxia recurentei. Pe termen lung insa, afectiunea ulcerului reapare. Aproximativ 80% dintre pacienti sufera un ulcer recurent in termen de un an, in cazul in care pentru vindecarea ulceratiilor anterioare au fost folosite medicamente de inhibare a secretilor de acid. Explicatia este urmatoarea: prin acesti inhibitori, nu se realizeaza distrugerea bacteriilor Helicobacter pylori care formeaza ulcerul. In cazul in care se realizeaza o terapie pe termen lung cu inhibitori de acid, fara tratarea infectiei, inflamarea mucoasei gastrice se poate agrava. De aceea, orice tratament ar trebui sa inceapa prin distrugerea bacteriilor Helicobacter pylori. Acest tratament poarta o denumire aparte: tratament de eradicare a bacteriei Helicobacter-pylori. Atat in cazurile de ulcer initial cat si a ulceratiilor recurente, distrugerea bacteriilor Helicobacter-pylori este masura primara de tratament. Se trateaza astfel nu doar ulceratia actuala, ci se asigura si o profilaxie eficienta. Tratamentul conventional care presupune doar inhibitori de secretie de acid, vindeca ulceratia mai lent decat combinatia care presupune eradicarea infectiei cu Helicobacter-pylori si nu confera nici o protectie impotriva unui ulcer recurent, care se formeaza intr-un an de la sfarsitul tratamentului in 60-80% dintre cazuri. Pentru tratarea infectiei helicobacter-pylori se recomanda in prezent o combinatie de pompa de protoni pentru reducerea productiei de acid gastric cu doua antibiotice. Antibioticele folosite sunt fie Clarithromycin, Metronidazol sau Amoxicilina. Se obtine o eradicare a infectiei in 85-100% din cazuri. Tratarea cu succes a unui ulceratii este posibila doar daca pacientul respecta tratamentul de eradicare in mod consecvent. Tratamentul trebuie sa inceapa intotdeauna cu toate cele trei medicamente consecutiv. Dupa sapte zile, tratamentul se incheie. In conditii normale, vindecarea ulceratiilor gastrice respectiv a celor duodenale se produce in termen de patru- opt saptamani. La opt saptamani dupa inceperea tratamentului de eradicare, se realizeaza o noua endoscopie a tractului gastro-intestinal. In acest moment, intre 85-90% din ulceratii sunt complet vindecate. Sunt prelevate apoi biopsii din cicatricile ulceratiilor pentru a confirma natura benigna a acestora, deoarece inclusiv ulceratiile maligne pot parea vindecate potrivit criteriilor endoscopice. Concomitent sunt prelevate si probe de tesut din diferite regiuni ale mucoasei gastrice pentru a stabili prezenta bacteriei Helicobacter pylori. In cazul in care prin gastroscopia de control se constata la opt saptamani de la inceperea tratamentului ca infectia cu bacteria helicobacter-pylori nu este inca vindecata in totalitate in mucoasa gastrica, sunt prelevate probe de tesut din marginea ulceratiilor si de la baza pentru a stabili cu exactitate caracterul malign sau benign. In schimb, daca metoda eradicarii s-a dovedit eficienta si eventualitatea malignitatii a fost si ea exclusa, tratamentul va continua timp de patru saptamani cu ajutorul unui inhibitor cu pompa de proton. In final se va efectua o noua endoscopie gastrica. Daca in urma unei etape de eradicare, infectia nu a fost distrusa, se va incerca un nou tratament cu cele trei medicamente. Dupa patru – sase saptamani de la incheierea celui de-al doilea tratament, eficienta lui va fi din nou verificata. O reinfectare cu bacteria Helicobacter pylori apare in mai putin de 1% din cazuri. Eradicarea infectiei este asadar permanenta. Inconsecventa in respectarea tratamentului ar putea influenta negativ evolutia bolii si ar putea facilita aparitia altor sangerari majore.

Tratament medicamentos

Antiacizii: Antiacizii neutralizeaza acidul gastric deja format. Acestia contin hidroxid de magneziu si aluminiu sau legaturi de carbon si sunt disponibile pe piata sub forma de gel, suspensie sau tablete, intr-o gama variata.  Preparatele trebuie administrate dupa o ora sau doua de la servirea mesei si uneori inca odata dupa 3 ore. Eventualele alte medicamente trebuie administrate la un interval de siguranta de o ora, in caz contrar asimilarea acestora in stomac ar putea fi influentata.

Antagonistii receptorilor de histamina H2: Aceste medicamente ocupa un rol important in tratarea ulcerului acut si in profilaxia recurentei. Spre deosebire de antiacide, acestea scad productia de acid gastric prin blocarea receptorilor de histamina H12 din celulele parietale. Cele mai importante substante sunt Ranitidin, Famotidin, Nizatidin, Roxatidin si Cimetidin. Printre avantaje se numara faptul ca este suficienta o singura doza zilnica administrata seara. Printre efectele secundare majore ale inhibitorilor H2 se numara reactiile alergice, simptomele gastrointestinale cum ar fi diareea, oboseala, durerile de cap si starile de ameteala. Rareori, se inregistreaza o crestere a creatininei serice sau a valorilor hepatice cat si o crestere a sanilor in randul barbatilor si o tulburare a libidoului.

Inhibitor cu pompa de proton: Omeprazol este un inhibitor cu pompa de proton. Acestia reduc secretia de acizi prin inhibarea unei enzime cheie, care este responsabila pentru transportul de protoni ai celulelor parietale din stomac. Sunt folositi cu precadere in combaterea infectiei cu bacteria helicobacter pylori in stomac, intestinul subtire, in cazul ulcerelor recurente sau a sindromului Zoller-Ellison. Printre cele mai importante efecte secundare se numara simptomele gastrointestinale, constipatia si balonarea dar si modificarea valorilor din sange. In cazul administrarii de doze mari injectabile, se pot inregistra tulburari de vedere sau chiar orbire ca urmare a distrugerii nervului optic.  Formatori de pelicule protectoare: Formatorii de pelicule protectoare cum ar fi Sucralfat acopera mucoasa gastrica intr-un strat protector, care rezista pana la sase ore la actiunea acizilor gastrici. Printre efectele secundare se numara constipatia. Aceste medicamente sunt administrate la aproximativ 1 ora inainte de masa, preferabil pe stomacul gol. Este permis consumul de apa. Antiacizii si antagonistii receptorilor H2 nu trebuie administrati concomitent cu formatorii de pelicule protectoare, ci abia dupa o ora pentru a evita eventualele influente asupra eficientei.

Anticolinergic: In primul rand, Pirenzepin inhiba secretia sucurilor gastrice, prin ocuparea receptorilor care necesita substanta de transport pentru nervus vagus pentru a stimula celulele parietale ale mucoasei gastrice. Anticolinergicele sunt folosite in primul rand in combinatie cu alte tratamente impotriva cancerului. Dat fiind faptul ca este inhibat nu doar nervul principal parasimpatic ci si alti nervi, apar o serie de efecte secundate pentru cei afectati in cazul unui dozaj prea mare, cum ar fi uscarea gurii, tulburari de golire a vezicii, tulburari de acomodare sau ritm cardiac sporit. In cazul pacientilor cu o presiune interna a ochilor sporita (glaucom) sau care sufera de mariri ale prostatei, aceste medicamente nu pot fi administrate.

Preparate pe baza de bismut: Printre tratamentele impotriva ulcerului se numara si preparatele pe baza de bismut, care in prezent sunt eliberate in combinatie cu antibiotice in vederea combaterii infectiei cu bacteria Helicobacter pylori. Acestea sunt administrate cu 30 de minute – 1 ora inaintea mesei. Pacientul trebuie sa stie ca scaunul se va colora in negru (in functie de preparat), si chiar si limba, gingia sau proteza dentara se vor colora trecator.

Antibiotice: Cele care contin penicilina cum ar fi amoxicilina, insa si substante precum metronidazol au din in ce mai multa importanta in combaterea infectiei cu bacteria  Helicobacter pylori in cadrul tratamentului ulcerului.

Masuri preventive

Respectarea indicatiilor de tratament si renuntarea la alcool, nicotina si cofeina sprijina procesul de vindecare. Un consum de alimente usor digerabile, impartite in mai multe mese, mici (circa 5/zi) nu suprasolicita stomacul, permitandu-i sa se goleasca la intervale mai mici. In acest mod se evita mentinerea in stomac a unor cantitati mari de acid clorhidric pe timp indelungat. In principiu, tuturor celor care sufera de ulcer li se poate recomanda un tratament psihoterapeutic.